Fiche médicale
Fiche Médicale
Formulaire médical
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eMail
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Nom du contact
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Portable
(Nécessaire)
Autre téléphone
Quel est votre lien avec le contact fourni
(Nécessaire)
Données de santé
Taille (en cm)
(Nécessaire)
Veuillez saisir un nombre entre
130
et
220
.
Poids (en Kg)
(Nécessaire)
Veuillez saisir un nombre entre
40
et
220
.
Groupe Sanguin
Je ne sais pas
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
ASTHME
(Nécessaire)
Oui
Non
SPASMOPHILIE
(Nécessaire)
Oui
Non
Etes-vous appareillé pour dormir ?
(Nécessaire)
Oui
Non
ALLERGIES
(Nécessaire)
Oui
Non
Allergies connues
Antécédents médicaux
(Nécessaire)
Oui
Non
Antécédents
Traitements en cours
(Nécessaire)
Oui
Non
Traitements
Avez-vous un médicament nécessitant une réfrigération ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Avez-vous une autre condition médicale particulière ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Merci de préciser
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RGPD
(Nécessaire)
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